第1号様式(第2条関係)
　
クリーニング所構造設備検査確認申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　
営業者	住所	　	
	氏名		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名

　下記のクリーニング所の構造設備について検査を受けたいので、クリーニング業法第5条の2の規定により申請します。
記
1　クリーニング所の名称
　
2　クリーニング所の所在地
　
3　クリーニング所の所在地付近の見取図