様式第２号(第３条関係)
特定建築物変更等届出書
　　年　　月　　日
福島市保健所長

届出者
	住所又は所在地	
　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	　
　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

　特定建築物の届出事項を変更したので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第5条第3項の規定により届け出ます。
特定建築物の名称	　	
特定建築物の所在場所	　	
変更等年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更事項	　	
	変更前	変更後	
	　		
特定建築物に該当しないこととなった場合の理由	　	
備考
　1　建築物環境衛生管理技術者を新たに選任した場合は、その者の住所及びその者が所属する会社名(会社に所属しない場合を除く。)を記入すること。この場合において、その者が他の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者であるときは、その特定建築物の名称及び所在場所を併せて記入すること。
　2　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　建築物環境衛生管理技術者を新たに選任した場合は、新たに選任された建築物環境衛生管理技術者の免状の写し
　　(2)　特定建築物の維持管理について権原を有するものが所有者以外の者である場合(次号に掲げる場合を除く。)は、当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
　　(3)　特定建築物の全部の管理について権原を有する者が所有者以外の者である場合は、当該者が当該特定建築物について当該権原を有することを証する書類