様式第3号(第4条関係)
　
興行場営業承継(合併)届
　
年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　
所在地　　　　　　　　　　

届出者　名称　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

　合併により営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
　
記
　
1　合併により消滅した法人の事務所所在地、名称及び代表者の氏名
　

2　合併年月日
　

3　興行場の名称及び所在地
　
　
　
　
備考　定款又は寄附行為の写しを添付すること。