様式第６号(第5条関係)
　
興行場営業停止(廃止)届
　
年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　

届出者

	住所又は所在地
		
	氏名又は名称及び代表者の氏名	

電話番号（　　　）　　－

　下記のとおり興行場営業を停止(廃止)したので、届け出ます。
　
記
　
1　興行場の名称
　

2　興行場の所在地
　

3　停止の期間
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　
4　廃止年月日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
5　停止(廃止)の理由