様式第3号(第3条関係)
クリーニング所開設届
年　　月　　日
福島市保健所長
営業者　住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号
	法人にあっては所在地、名称及び代表者氏名	

　下記のとおりクリーニング所を開設したいので、クリーニング業法第5条第1項の規定により届け出ます。
記
クリーニング所	種別
該当番号を〇印で囲むこと。	1　リネンサプライ　2　取次業　3　リネン及び一般　4　一般　5　その他	
	ふりがな
名称	　	
			
	所在地	　	
営業者	氏名
法人の場合は名称	

年　月　日生	免許証登録番号	備考(取得年月日)	
			　	都道府県	第　　　号	　	
	本籍	　	
管理者
管理人を置いた場合に記入すること。	氏名	

年　月　日生	免許証登録番号	備考(取得年月日)	
			　	都道府県	第　　　号	　	
	本籍	　	
	住所	　	
構造設備の概要	面積	洗い場	仕上げ場	物干し場	　	　	　	
		㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	機械及び	名称	数	名称	数	
	器具	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	保管容器	未処理用容器	処理済用容器	　	　	
		製
個	製
個	　	　	
	洗い場の構造	　	
クリーニング師	氏名	免許証登録番号	住所	
			本籍	
	年　月　日生	　	都道府県	第　号	　	
					　	
	年　月　日生	　	都道府県	第　号	　	
					　	
	年　月　日生	　	都道府県	第　号	　	
					　	
従事者数	　　　　　　　　　　　　　名（営業者、管理者、クリーニング師を除く。）	
開設予定年月日	年　　月　　日	
クリーニング業法施行規則第1条で指定された洗濯物の取扱いの有無(該当番号を〇印で囲むこと。)	1　取り扱う　　2　取り扱わない	
備考
　この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　営業者が法人であるときは、当該法人の登記事項証明書
　　(2)　構造設備を明らかにした実測平面図(方位、洗い場、仕上げ場、物干場等を明示したもの)
　　(3)　営業者が他にクリーニング所を既に開設しているときは、そのクリーニング所の
名称、所在地、従事者数及びクリーニング師の氏名を記載した書類