第11号様式(第6条関係)

製造(貯蔵)施設設置許可申請書記載事項変更届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

届出者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　下記のとおり化製場等に関する法律第8条の施設に係る施設設置許可申請書の記載事項を変更したので届け出ます。

記
施設の所在地	　	
施設の名称	　	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日