第4号様式(第3条関係)

動物の飼養(収容)許可申請書

　　年　　月　　日

福島市保健所長

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　　　　　　　　　　印	

　下記により動物の飼養(収容)について許可してください。
記
動物の種類及び数	　	
施設の所在地	　	
施設の構造設備の概要	別紙のとおり	
管理者の住所及び氏名	　	
備考　本書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　施設の平面図及び設備の配置図
　(2)　施設を中心とする半径200メートル以内の見取図

別紙
施設の構造設備の概要
(1)　牛、馬、豚、めん羊、やぎ又は犬を飼養し又は収容する施設の場合
構造設備	
床の構造	材料	　	
	こう配	　	
	排水溝	　	
内壁の構造	高さ	m	
	清掃への支障	　	
施設の広さ及び高さ	広さ	m2	
	高さ	m	
床の周辺の状況	材料	　	
	こう配	　	
	排水溝	　	
給水設備	　	
汚物だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水の浄化装置	　	
畜舎から汚水だめ等に通じる排水溝の構造	材料	　	
	覆い	　	

(飼料取扱室)
構造設備	
床の構造	材料	　	
	こう配	　	
	排水溝	　	
臭気の処理装置等	臭気の処理装置	　	
	臭気の処理設備	　	
	換気扇を備えた排気装置	　	
給水設備	　	
容器の形態	密閉の適否	　	
	容積	(飼料の取扱量　　　)	

(2)　鶏又はあひるを飼養し又は収容する施設の場合
構造設備	
施設の広さ及び高さ	広さ	m2	
	高さ	m	
床の構造	鶏	材料	　	
		採ふんへの支障	　	
	あひる	材料	　	
		こう配	　	
		排水溝	　	
給水設備(あひる)	　	
汚物だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水の浄化装置	　	
家きん舎から汚水だめ等に通じる排水溝の構造	材料	　	
	覆い	　	

(飼料取扱室)
構造設備	
床の構造	材料	　	
	こう配	　	
	排水溝	　	
臭気の処理装置等	臭気の処理装置	　	
	臭気の処理設備	　	
	換気扇を備えた排気装置	　	
給水設備	　	
容器の形態	密閉の適否	　	
	容積	(飼料の取扱量　　　)