第5号様式(第3条関係)

化製場(死亡獣畜取扱場)構造設備等変更届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

届出者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　下記により化製場(死亡獣畜取扱場)の構造設備(区域)を変更したいので届け出ます。
記
施設の所在地及び名称	　	
死亡獣畜取扱場にあっては、解体、埋却又は焼却の区別	　	
変更後の施設の構造設備の概要	別紙のとおり(第2号様式の別紙と同じ。)	
変更の理由	　	
変更予定年月日	　	
備考　この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、埋却を行う死亡獣畜取扱場にあっては、変更後の区域を示す図面を添付すること。
　(1)　変更後の施設の平面図
　(2)　変更後の設備の配置図