第2号様式(第3条関係)

化製場(死亡獣畜取扱場)設置許可申請書

　　年　　月　　日

福島市保健所長

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　　　　　　　　　　印	

　下記により化製場(死亡獣畜取扱場)の設置について許可してください。
記
施設の所在地及び名称	　	
化製場にあっては、製品及び取扱原料の種目並びに処理方法	　	
死亡獣畜取扱場にあっては、解体、埋却又は焼却の区別	　	
施設の構造設備の概要	別紙のとおり	
化製場等に関する法律第4条各号に掲げる場所に関する事項	　	
管理者の住所及び氏名	　	
備考　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　法人の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し
　(2)　施設の平面図及び設備の配置図
　(3)　化製場又は死亡獣畜取扱場を中心とする半径200メートル以内の見取図

別紙
施設の構造設備の概要
(1)　化製場の場合
構造設備	
原料貯蔵室の構造設備	広さ	m2	
	床の構造	材料	　	
		こう配	　	
		排水溝	　	
	内壁の構造	材料	　	
		腰張り	高さ　　　　　　　　　　　　　m	
	採光設備・照明設備	採光設備	　	
		照明設備	　	
	給水設備	　	
	臭気の処理装置等	臭気の処理装置	　	
		臭気の処理設備	　	
		換気扇を備えた排気装置	　	
	ねずみ、昆虫等の出入防止設備	　	
化製室の構造設備	広さ	m2	
	床の構造	材料	　	
		こう配	　	
		排水溝	　	
	内壁の構造	材料	　	
		腰張り	高さ　　　　　　　　　　　　　m	
	採光設備・照明設備	採光設備	　	
		照明設備	　	
	給水設備	　	
	臭気の処理装置等	臭気の処理装置	　	
		臭気の処理設備	　	
		換気扇を備えた排気装置	　	
	ねずみ、昆虫等の出入防止設備	　	
汚物だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水の浄化装置	　	
汚物だめの周辺の状況	　	
原料貯蔵室及び化製室から汚水の浄化装置等に通じる排水溝の構造	材料	　	
	雨水処理構造	　	
犬、猫等の出入防止の障壁	　	

(2)　解体を行う死亡獣畜取扱場の場合
構造設備	
解体室の構造設備	広さ	m2	
	床の構造	材料	　	
		こう配	　	
		排水溝	　	
	内壁の構造	材料	　	
		腰張り	高さ　　　　　　　　　　　　　m	
	採光設備・照明設備	採光設備	　	
		照明設備	　	
	給水設備	　	
	窓・換気設備	窓	　	
		換気設備	　	
	ねずみ、昆虫等の出入防止設備	　	
汚物だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水だめの構造	材料	　	
	覆い	　	
汚水の浄化装置	　	
汚物だめ及び汚水だめの周辺の状況	　	
解体室から汚水だめ等に通じる排水溝の構造	材料	　	
	雨水処理構造	　	
犬、猫等の出入防止の障壁	　	

(3)　埋却を行う死亡獣畜取扱場の場合
構造設備	
立札	　	
障壁	　	

(4)　焼却を行う死亡獣畜取扱場の場合
構造設備	
焼却炉の型式及び能力	型式	　	
	能力	　	
臭気の処理装置等	臭気の処理装置	　	
	煙突