第1号様式(第3条関係)

死亡獣畜取扱場外処理許可申請書

　　年　　月　　日

福島市保健所長

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　　　　　　　　　　印	

　下記により死亡獣畜取扱場外における処理について許可してください。
記
申請の理由	　	
死亡獣畜の種類、性別、年齢及び特徴	　	
へい死年月日	　	
死亡獣畜処理年月日	　	
死亡獣畜の処理を行う場所	　	
死亡獣畜処理者氏名	　	
備考　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　死亡獣畜の処理を行う施設の平面図及び設備の配置図(施設及び設備を要する場合に限る。)
　(2)　死亡獣畜の処理を行う場所を中心とする半径200メートル以内の見取図