第6号様式(第3条関係)

製造(貯蔵)施設構造設備変更届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

届出者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　下記により化製場等に関する法律第8条の施設の構造設備を変更したいので届け出ます。

記
施設の所在地及び名称	　	
変更後の施設の構造設備の概要	別紙のとおり(第3号様式の別紙と同じ。)	
変更の理由	　	
変更予定年月日	　	
備考　この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　変更後の施設の平面図
　(2)　変更後の設備の配置図