様式第1号の2(第2条の2関係)
　
興行場営業承継(譲渡)届
　
年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　 　

生年月日　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	

　譲渡により営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
　
記
　
1　譲渡した者の住所及び氏名
　（法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）

2　譲渡の年月日

3　興行場の名称及び所在地
　
　
　
備考　次に掲げる書類を添付すること。
　　（１）営業の譲渡が行われたことを証する書類
（２）届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄附行為の写し