様式第1号(第2条関係)
　
興行場営業許可申請書
　
年　　月　　日
　
　　福島市保健所長

　
申請者	住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	

　下記により、興行場法第2条第1項の規定により興行場営業の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記
興行場の名称	　	
興行場の所在地	電話番号　　　　　　　	
興行場の種別	一般　臨時　仮設　屋外	
興行の内容	映画　演劇　音楽　スポーツ　観せ物　その他(　)	
臨時及び仮設興行場における興行の期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	(　　日間)
　	
興行場の管理者	住所	電話番号　　　　　　　	
	氏名	年　　　月　　　日生	
興行場の入場者定員	人	内訳	椅子席	人	ます席	人	
			座席	人	立見席	人	
敷地面積	m2	建物の延べ面積	m2	
建築様式	　	
構造設備の概要	
観客席の区画	有・無	ごみの集積場	有・無	
空気環境設備	機械換気設備・空気調和設備・その他(　　　　　)	
照明	観客席(床面から0.8mの高さ)	ロビー(床面)	休憩室(床面)	喫煙所(床面)	便所(床面)	
	ルクス	ルクス	ルクス	ルクス	ルクス	
	廊下(床面)	階段(床面)	その他の場所(床面から0.8mの高さ)	　	
	ルクス	ルクス	ルクス	　	
階

区分	階	階	階	計	
観客席	椅子席	m2	m2	m2	m2	
	座席	m2	m2	m2	m2	
	ます席	m2	m2	m2	m2	
	立見席	m2	m2	m2	m2	
喫煙所	有・無	有・無	有・無	　	
喫煙所の局所排気装置	有・無	有・無	有・無	　	
便所	男性用	小便器	個	個	個	個	
		大便器	個	個	個	個	
	女性用	個	個	個	個	
	床	コンクリート
・タイル
・その他(　　)	内壁	コンクリート
・タイル
・その他(　　)	
	構造	水洗便所(公共下水道・浄化槽)・その他(　　　)	
	手洗い設備	有・無	専用換気設備	有・無	
備考　
この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
(1)　法人にあっては、その定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　　(2)　営業の施設を明らかにした各階ごとの平面図(縮尺、方位、観客席の配置、各室の用途及び床面積を明示したもの)
　　(3)　見取図(設備の場所を中心とする半径100メートル以内のもので、縮尺を明示したもの)
　　(4)　配置図(縮尺、方位、敷地の境界線、建築物の位置、通路及び排水路を明示したもの)
　　(5)　立面図(縮尺及び開口部を明示したもの)