様式第4号(第3条関係)
無店舗取次店営業届
　　年　　月　　日
　　福島市保健所長
営業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　法人にあっては、その代表者の氏名　）　
　下記のとおり洗濯物の無店舗取次店を営業したいので、クリーニング業法第5条第2項の規定により届け出ます。
記
無店舗取次店	ふりがな
名称	　	
			
	自動車登録番号又は車両番号	　	
	車両の保管場所	　	
	営業区域	　	
営業者	氏名	
年　　月　　日　生

 	電話番号	　	
	　	法人の場合は名称	　				
	本籍	　	
業務用車両の構造設備の概要	保管室の面積	m2　　　　　　　　　	
	保管容器	未処理用容器	処理済用容器	
		製
個	製
個	
クリーニング師	氏名	免許証登録番号	住所	
			本籍	
	　　年　　月　　日生	　	都道府県	第　　号	　	
					　	
	　　年　　月　　日生	　	都道府県	第　　号	　	
					　	
	　　年　　月　　日生	　	都道府県	第　　号	　	
					　	
従事者数	　　　　　　　　　　　　　名（営業者、管理者、クリーニング師を除く。）	
営業開始予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
クリーニング業法施行規則第1条で指定された洗濯物の取扱いの有無
(該当番号を○印で囲むこと。)	1　取り扱う	2　取り扱わない	
備考　
この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　営業者が法人であるときは、当該法人の登記事項証明書
　　(2)　業務用車両の構造設備を明らかにした実測平面図(洗濯物の保管場所を明示したもの)
　　(3)　営業者が他に無店舗取次店を営業しているときは、その無店舗取次店の名称、業務用車両の保管場所及び自動車登録番号又は車両番号、従事者数並びにクリーニング師の氏名を記載した書類