様式第4号(第6条関係)
旅館業営業許可(承継承認)申請書記載事項変更届
　
　　年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　

申請者
	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

　下記のとおり旅館業営業許可(承継承認)申請書の記載事項に変更があったので、旅館業法施行規則第4条の規定により、届け出ます。
記
1　旅館の名称
　
2　旅館の所在地
　
3　変更事項
　
　(1)　変更前
　
　(2)　変更後
　
4　変更年月日
　
5　変更の理由
　
　
備考　営業の施設の構造設備に係る事項に変更が生じたときは、変更の内容を明らかにした図面を添付すること。