様式第１号（第２条関係）

特定給食施設設置届
年　　月　　日

　福島市保健所長
設置者	住所

氏名

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　（　　　　）　　　―	

　下記のとおり特定給食施設を設置しましたので、健康増進法第20条第1項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

給食施設の名称	ふりがな	
	　	
給食施設の所在地	　	
給食施設の種類	　	
給食の開始日又は開始予定日	年　　　　月　　　　日	
1日の予定給食数及び各食ごとの予定給食数	朝食	昼食	夕食	その他	合計	
	　	　	　	　	　	
管理栄養士及び栄養士の員数	管理栄養士	栄養士