様式第２号（第３条関係）

特定給食施設届出事項変更届
年　　月　　日
　福島市保健所長
設置者	住所

氏名

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　（　　　　）　　　―	

　下記のとおり健康増進法第20条第１項の規定により届け出た事項に変更がありましたので、同条第2項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
給食施設の名称	ふりがな	
		
変更事項	1　給食施設の名称　　　　　　2　給食施設の所在地
3　設置者の氏名　　　　　　　4　設置者の住所
5　給食施設の種類　　　　　　6　給食の開始予定日
7　1日の予定給食数及び各食ごとの予定給食数
8　管理栄養士の員数　　　　　9　栄養士の員数	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	

備考　「変更事項」欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。