様式第３号（第３条関係）

特定給食施設休止（廃止）届

年　　月　　日

　福島市保健所長
設置者	住所

氏名

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　（　　　　）　　　―	

　下記のとおり特定給食施設を休止（廃止）しましたので、健康増進法第20条第2項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

給食施設の名称	ふりがな	
	　	
給食施設の所在地	　	
給食施設の休止の予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
給食施設を廃止した年月日	年　　　　月　　　　日	
給食施設を休止（廃止）した理由