様式第２号（第３条、第７条関係）
受付番号		

　児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書

年　　　月　　　日　　　　

　福島市長
事業者　　名　　　称

　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																			
１　届出の内容	
	(１) 児童福祉法第２１条の５の２６第２項、第２４条の３８第２項関係（整備）	
	(２) 児童福祉法第２１条の５の２６第４項、第２４条の３８第４項関係（区分の変更）	
　　　　　２　事　　業　者	フリガナ		
	名称又は氏名		
	住所
主たる事務所の
所　　在　　地	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日	　　年　　月　　日	
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等
　　及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	
計　　ヵ所				
４　児童福祉法上の
　　該当する条文
　（事業者の区分）	（１）法第２１条の５の２６（指定障害児通所支援事業者等）	
	（２）法第２４条の３８（指定障害児相談支援事業者）	
５　児童福祉法施行規則第１８条の３８及び第２５条の２６の９第１項第２号から第４号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区　分　変　更　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
（日本工業規格Ａ列４番）