様式第４号（第５条関係）
受付番号		

児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）

年　　　月　　　日

　　福島市長
事業者　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号																		
変更があった事項	
１、法人の種別、名称（フリガナ）
２、主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号、メールアドレス
３、代表者氏名（フリガナ）、生年月日
４、代表者の住所、職名
５、事業所名称等及び所在地
６、法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８、業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
（変更前）
	
（変更後）	
（日本工業規格Ａ列４番）