様式第5号(第8条関係)

特例介護給付費等の代理受領に係る申出書

年　　月　　日

　福島市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり、特例介護給付費等の代理受領について申し出ます。

1　代表者の氏名

2　基準該当事業所の名称

3　基準該当事業所の所在地

4　基準該当事業所番号