様式第１号（第４条関係）

基準該当事業者登録（更新）申請書

年　　月　　日

　福島市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、基準該当事業者の登録（更新）を申請します。

　	事業所所在地市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	　(郵便番号　　　―　　　　)	
基準該当事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	　(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	実施する事業	事業名称	事業開始日
(更新の場合は未記入)	すでに登録されている場合	付表	
				登録年月日	事業所番号