様式第4号(第6条関係)

事業廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日

　福島市長

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり、事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	
廃止・休止･再開する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止･再開した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止した理由	　	
現に障害福祉サービスを受けていた者に対する措置(廃止又は休止の場合のみ記入してください。)	　	
休止予定期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日