Author: 薄葉 由美
Last saved by: 6210

様式第４９号（第３７条関係）
感染症患者入院医療費公費負担申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　　年　　月　　日
福島市保健所長　　
                                          申請者の氏名　　　　　　　　　　　　（自署）
申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者の個人番号　　　　　　　　　　　　　
患者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条の規定により
医療費公費負担を申請します。

フリガナ | | 性別 | | 生年月日 | 年　　月　　日
患者の氏名 | | | | |
患者の住所 |

患者の
住民票所在地

個人番号 |

保険者等
の種別

健保（　本人　・　家族　）　　　　　　　国保
生保（保護受給中・保護申請中）　　後期高齢者医療
その他（　　　　　　　          　）

家
族
の
状
況

氏名

続柄

年齢

住所（患者の住所と異なる場合）

受付書類

１　入院（勧告）通知書の写し　　２　被保険資格を証するもの
３　所得（課税）証明書等（患者本人、配偶者、絶対的扶養義務者）
４　世帯全員の住民票の写し

（注）絶対的扶養義務者とは、民法（明治２９年法律第８９号）第８７７条第１項に定める
扶養義務者（自己に対して三親等以内の直系血族及び兄弟姉妹）をいう。

     【本人確認】１種類　□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　           　　　　　）
　　  　 　　　　　 ２種類　□通知カード　□住民票