Author: 薄葉 由美
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様式第６０号（第３７条の２関係）

感染症患者医療費公費負担申請書
　　年　 　月　 　日
福島市保健所長　
                                     申請者の氏名　　　　　　　　　　　　（自署）
申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者の個人番号　　　　　　　　　　　　　
患者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条の２の規定により医療費公費負担を申請します。

フリガナ | | 性別 | | 生年月日 | 年　　月　　日
患者の氏名 | | | | |
患者の住所 |

患者の
住民票所在地

個人番号 |

保険者等
の種別

健保（　本人　・　家族　）　　　　　   国保
生保（保護受給中・保護申請中）　　後期高齢者医療
その他（　　　　　　　          　）

受付書類

１　被保険資格を証するもの
２　診断書
３　レントゲンフィルム(CT撮影をした場合はCTも添付)

【本人確認】 １種類　□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　             　　）
　　　　　　　　２種類　□通知カード　□住民票