様式第１号（第３条関係）
　　　年　　月　　日
福　島　市　長
（申請者）　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

乳児等通園支援事業認可申請書

　　下記のとおり乳児等通園支援事業を設置運営したいので、児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により関係書類を添えて申請します。
　　なお、申請にあたって、児童福祉法第３４条の１５第３項第４号のいずれにも該当していないことを誓約します。
記
１．事業の種類
□　一般型乳児等通園支援事業　　　　□　余裕活用型乳児等通園支援事業

２．乳児等通園支援事業の事業所の名称

３．乳児等通園支援事業の事業所の所在地

４．事業開始予定年月日

５．定員

　※添付書類
（１）建物その他設備の規模及び構造並びにその図面
（２）事業の運営についての重要事項に関する規程
（３）経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴　（４）収支予算書
（５）乳児等通園支援事業を行う者の履歴及び資産状況を明らかにする書類
（６）法人格を有することを証する書類（法人の事業者のみ）
（７）定款、寄附行為その他の規約　（８）その他市長が必要と認める書類