様式第6号(第5条関係)
(表)
福島市農業集落排水設備設置台帳	分類番号	　	
設置場所	福島市	(位置図)	
設置申請者
住所	　	氏名	　		
設置申請者
電話番号	　		
使用者住所	　	氏名	　		
工事施工業者氏名	　		
工事種別	排水設備・水洗設備・除害設備→新設・増設・改造・撤去		
建築状況	新築・増築・改築・建替え・現状(従前農業集落排水施設　使用・未使用)		
切替方式	浄化槽からの切替え・汲取便所からの切替え・既設の排水設備に接続		
設置区分	単独設置・共同設置・他人の排水設備に接続・その他(　　　　　　　)		
排水設備	工事内容	排水面積	排水戸数	排水人口	除害施設	寸法	数量		
		㎡	自宅・マンション・アパート
貸家・会社・店舗・テナント
その他(　　　　　　　　　)
戸	人		㎜	箇所		
		除害施設設置業種名	　	有害物質の内容と処理方法	　		
水洗設備	工事内容	排水人口	大便器	小便器	兼用便器	水道使用者番号及び量水器番号		
		人	個	個	個	　		
　	(貸家、アパートの場合は、水道使用者番号及び量水器番号を記入)	
確認申請受付年月日及び受付番号	年　　月　　日第　　　　　　　号		
完了届出年月日	検査済証交付年月日	使用水源		
・・	・・	上水道・簡易水道・井戸水・併用		
備考		

(裏)
(出来形平面図)