Author: 第一法規株式会社
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様式第4号(第17条関係)
補助金等交付請求書
令和　　　年　　月　　日
　　福島市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
　福島市補助金等の交付等に関する規則第17条第2項の規定により、次のとおり請求します。
指令日 | 令和　 年 　月 　日 | 指令番号 | 交付決定確定 | 福島市指令第　　　　　号
補助年度 | 年度 | 補助金等の名称 |
①　補助金等の交付決定金額 | 円

②　既交付金額

円
(内訳)　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付

③　今回交付請求金額 | 円
未交付額(①－②－③) | 円
摘要
口座振込依頼書

金融機関名

銀行
金庫
組合

本店　　　
支店・支所
出張所

預金種別 | 1　普通　　　2　当座 | 口座番号 |
フリガナ |
口座名義 |