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更新日:2019年5月1日

国民健康保険療養費支給申請書

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旅行先(国内)や、救急で保険証を持たずに病院などで治療を受け、医療費を10割負担した場合

申請書記入例

申請の際、申請書以外に必要なもの

  • 支払った費用の領収証書原本
  • 診療報酬明細書(レセプト)、もしくは同意書
  • 病院にかかったかたの国民健康保険証
  • 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
  • 世帯主(相続人)の印鑑(認印でも可。シャチハタなどスタンプ印は不可)
  • 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
  • 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書

遡及して福島市国民健康保険に加入し、前保険者に医療費を返納した場合

申請書記入例

申請の際、申請書以外に必要なもの

  • 前保険者に支払った費用の領収証書原本
  • 前保険者の返納通知書(内訳書)
  • 診療報酬明細書(レセプト)、もしくは同意書
  • 遡及して国民健康保険に加入されたかたの国民健康保険証
  • 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
  • 世帯主(相続人)の印鑑(認印でも可。シャチハタなどスタンプ印は不可)
  • 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
  • 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書

医師が必要であると認めた治療用装具を作製した場合

申請書記入例

申請の際、申請書以外に必要なもの

  • 医師が装着を認めた証明書(申請書の医師の意見欄を記載していただくか、任意の様式で証明書をもらってください。なお、弾性着衣、および小児治療用眼鏡については、申請書の意見欄ではなく、所定の様式で証明書をもらってください。(弾性着衣等装着指示書、弱視等治療用眼鏡作製指示書))
  • 支払った費用の明細が記載されている領収書原本
  • 治療用装具を購入したかたの国民健康保険証
  • 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
  • 世帯主(相続人)の印鑑(認印でも可。シャチハタなどスタンプ印は不可)
  • 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
  • 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書

申請方法

申請書にご記入のうえ、必要書類を添えて申請してください。

申請できる期間

給付の事由が生じてから(医療機関を受診した翌日から)2年間

注意事項

  • 申請から支給まで約2ヶ月から3ヶ月程度かかります。
  • 審査の結果、払い戻しの対象とならないものがある場合があります。

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口時間一覧
受付窓口 受付時間
市役所国保年金課 平日の午前8時30分から午後5時まで
各支所・茂庭出張所 平日の午前8時30分から午後5時まで

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このページに関するお問い合わせ先

市民・文化スポーツ部国保年金課国保給付係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-3773

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