用途
福島県外の医療機関が、福島市被保険者の介護保険主治医意見書作成料を請求する際、または福島県内の医療機関が、原発避難者特例法に基づき、福島市より作成依頼のあった原発避難者の介護保険主治医意見書作成料を請求するための、当市所定の請求書です。
提出書類
・介護保険主治医意見書作成料請求書 ※福島市の債権者コードをお持ちの医療機関
または 介護保険主治医意見書作成料請求書（兼 口座振替依頼書） ※福島市の債権者コードをお持ちでない医療機関
・主治医意見書作成料請求明細書
・委任状 （請求者と振込口座名義人の関係性が請求書の記載内容から読み取れない場合のみ提出）
提出期限
介護保険主治医意見書を提出した翌月10日
(提出が遅れた場合は、翌々月以降の支払いとなります)
注意事項
・当市所定の様式にてご提出ください
・福島県内の医療機関が、本市より作成依頼のありました福島市被保険者の介護保険主治医意見書作成料を請求する場合は、福島県国民健康保険団体連合会(国保連)所定の様式にて、国保連へ請求してください。
ダウンロード
1.福島市の債権者コードをお持ちの医療機関
請求書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 34.5KB)
請求書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 111.5KB)
明細書（更新日：令和8年5月18日） (Wordファイル: 56.0KB)
明細書（更新日：令和8年5月18日） (PDFファイル: 161.6KB)
請求書・明細書・委任状記入例（更新日：令和8年5月18日） (PDFファイル: 533.9KB)
2.福島市の債権者コードをお持ちでない医療機関
請求書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 39.5KB)
請求書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 140.5KB)
明細書（更新日：令和8年5月18日） (Wordファイル: 56.0KB)
明細書（更新日：令和8年5月18日） (PDFファイル: 161.6KB)
委任状(更新日：令和7年4月14日） (Wordファイル: 55.2KB)