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1.債権者コードをお持ちのかた
請求書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 34.5KB)
請求書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 111.5KB)
明細書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 52.0KB)
明細書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 166.9KB)
請求書・明細書・委任状記入例（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 489.7KB)
2.債権者コードをお持ちでないかた
請求書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 39.5KB)
請求書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 140.5KB)
明細書（更新日：令和7年5月27日） (Wordファイル: 52.0KB)
明細書（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 166.9KB)
委任状(更新日：令和7年4月14日） (Wordファイル: 55.2KB)
委任状（更新日：令和7年4月14日） (PDFファイル: 96.3KB)
請求書・明細書・委任状記入例（更新日：令和7年5月27日） (PDFファイル: 489.7KB)
用途
介護保険主治医意見書の作成手数料を請求するための、当市所定の請求書です。