介護認定資料外部提供申請書

平成25年4月1日から提供対象者の拡大や個人情報保護の充実などを目的として、介護認定資料の外部提供制度を改正しました。

新たに、被保険者が入所対象者となる入所申し込みがおこなわれた介護保険施設や地域密着型介護老人福祉施設を提供対象者とし、入所決定に係る資料を提供します。
（注意）介護保険施設等入所決定に係る提供資料は「認定調査票」のみです。

被保険者が、平成25年4月1日以降の介護認定申請時に情報提供に同意しているときは、介護認定資料外部提供等申請書の同意欄への被保険者署名等を省略できます。
（注意）介護保険施設等入所決定に係る外部提供申請では、同意欄の被保険者署名等を省略できません。

介護保険条例施行規則の改正に伴い、写しの交付実費が1枚10円となりました。

写しを受け取るときは、つり銭がないようにご協力をお願いします。

外部提供等申請書の受け付けは、被保険者への認定結果通知後となります。現行では認定日の概ね2日後以降となります。

窓口において、外部提供等申請書受付時及び資料交付時に、申請書持参者及び資料受領者の所属事業所を職員証等によって確認します。

外部提供等申請書などの様式が変わりました。旧様式は使用できませんので、ご注意ください。

申請・提供資料の利用等にあたっては、福島市介護保険事業に係る介護認定資料の外部提供に関する要綱、申請書及び決定通知書記載の遵守事項をよくご覧ください。

ご不明な点は、お問い合わせください。

外部提供申請を郵送で希望の事業所様におかれましては資料請求にあたってかかる料金によってご案内が変わりますので必ず電話にてお問い合わせください。

請求金額が定額小為替で換金できる倍は定額小為替にて、それ以外の場合は市のほうから納付書をお送りさせていただきます。

申請には必ず外部資料提供申請書、ケアマネジャー様の身分証明書の写し、返信用封筒（110円切手を貼っていただきますようお願いします）契約書のコピーや居宅届の写し（居宅届同時申請の場合不要）が必要になります。

※定額小為替は購入時に1枚あたり200円の手数料がかかります。

※福島市収納金融機関以外での納付の場合手数料がかかります。

【手数料無料で窓口収納できる福島市収納金融機関】（令和7年1月21日時点）※福島市外の店舗でも手数料無料で取扱可能です。東邦銀行、福島信用金庫、秋田銀行、荘内銀行、七十七銀行、きらやか銀行、北日本銀行、福島銀行、大東銀行、福島県商工信用組合、東北労働金庫、ふくしま未来農業協同組合

申請方法は下記の窓口に直接お問い合わせください。

介護保険課