居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出が大幅に遅れた場合、遅延に関する申出書の提出が必要になります。
詳しくは、遅延に関する申出書が必要になる事例をご覧ください。
遅延に関する申出書が必要になる事例 (PDFファイル: 72.5KB)
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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書 (Excelファイル: 77.0KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書 (PDFファイル: 92.9KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書(記入例) (PDFファイル: 103.3KB)
添付書類
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書
- 被保険者証または資格者証
- 居宅サービス計画書の第1表から第3表、または、介護予防サービス・支援計画書の写し
- 希望する適用開始月のサービス利用票・別表、給付管理票の写し
（注意）介護予防サービスの利用者は、上記の代わりとなるものでもよい - 契約書の写し
（注意）契約開始年月日がわかるページのみでよい
申請方法
上記申出書に添付書類を添えて受付窓口に提出してください。
手数料
無料
受付窓口
介護保険課介護給付係
受付時間
午前8時30分から午後5時15分