[1]請求書
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様式第一介護給付費・訓練等給付費等請求書 (Excelファイル: 37.5KB)
様式第四計画相談支援給付費請求書 (Excelファイル: 46.5KB)
様式第九特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書 (Excelファイル: 38.5KB)
様式第十特例計画相談支援給付費請求書 (Excelファイル: 46.5KB)
[2]請求明細書
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様式第二介護給付費・訓練等給付費等明細書 (Excelファイル: 54.5KB)
様式第三介護給付費・訓練等給付費等明細書 (Excelファイル: 49.0KB)
様式第五地域相談支援給付費等明細書 (Excelファイル: 41.0KB)
様式第六特例介護給付費・特例訓練等給付費等明細書 (Excelファイル: 52.0KB)
[3]実績記録票
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様式1居宅介護サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 81.5KB)
様式2行動援護サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 75.0KB)
様式3重度訪問介護サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 104.5KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票記入例 (Excelファイル: 89.5KB)
様式6短期入所サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 96.5KB)
様式7生活介護サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 78.0KB)
様式9施設入所支援提供実績記録票 (Excelファイル: 942.0KB)
様式13自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 75.5KB)
様式14自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 76.5KB)
様式15宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 75.5KB)
様式16就労移行支援提供実績記録票 (Excelファイル: 85.5KB)
様式17就労継続支援提供実績記録票 (Excelファイル: 86.5KB)
様式18共同生活援助サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 96.5KB)
様式19同行援護サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 76.0KB)
様式20地域移行支援提供実績記録票 (Excelファイル: 70.0KB)
様式21地域定着支援提供実績記録票 (Excelファイル: 69.0KB)
[4]上限管理事務等
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様式第一号利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 36.5KB)
様式第二号介護給付費利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 49.0KB)
様式第三号地域生活支援事業利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 53.0KB)
様式第四号利用者負担額一覧表 (Excelファイル: 48.0KB)
[5]過誤申立書
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受付窓口
福島市役所障がい福祉課
受付時間
平日午前8時30分から午後5時15分まで