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福島市補装具費（購入・修理）支給申請書 (PDFファイル: 124.9KB)
申請方法
申請書にご記入のうえ必要書類を添付して申請してください。
申請に必要なもの
- 申請書
- 見積書（補装具業者からのもの）
- 補装具意見書（15条指定医師からのもの）（注意）補装具の種類により様式が異なります。
- 身体障害者手帳
- 特定疾患医療受給者証など（難病を理由として申請する場合）
- 以下の1.2.のどちらか
- 個人番号カード
- 「個人番号通知カード」と「写真付きの本人確認書類（身体障害者手帳でも可能）」
- 福島市にて市県民税の課税状況が確認できない方については、同一世帯の課税状況が分かる書類
申請内容により提出書類が異なります。必要書類を全て揃えてご提出願います。
注意事項
利用者は原則1割の自己負担額となりますが、世帯の収入により以下の上限を設定します。
| 生活保護 | 月額上限0円 |
|---|---|
| 非課税（市町村民税が非課税の世帯） | 月額上限0円 |
| 一般（市町村民税が課税の世帯）（市町村民税所得割46万円未満） | 月額上限37,200円 |
| 一定所得以上 | 全額自己負担 |
1割の負担額が上記上限を上回る場合は、収入申告書により上限設定をするようになります。
受付窓口
福島市役所障がい福祉課、各支所
受付時間
平日：午前8時30分から午後5時15分まで