申請に必要なもの
新たに指定を受けるとき
病院又は診療所
全ての医療に共通して必要な書類
- 指定自立支援医療機関指定申請書（様式第1号の1）
- 経歴書（別紙1）
- 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2の1）
- 研究態様に関する証明書（別紙3）
- 医師免許証の写し
指定自立支援医療機関指定申請書（様式第1号の1） (Wordファイル: 17.4KB)
自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2の1） (Wordファイル: 14.6KB)
研究態様に関する証明書（別紙3） (Wordファイル: 14.4KB)
担当する医療によって必要な書類
|
医療の種類 |
様式 |
|---|---|
| じん臓 | 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）(Wordファイル:14.9KB) |
| 小腸 | 中心静脈栄養法の症例に関する証明書（別紙5）(Excelファイル:16.2KB) |
| 心臓移植 | |
| 腎移植 | じん臓（死体じん臓）移植の症例に関する証明書（別紙8）(Wordファイル:14.5KB) |
| 肝臓移植 | |
| 歯科矯正 | 口蓋裂の歯科矯正の症例に関する証明書（別紙11）(Wordファイル:15.2KB) |
薬局
- 指定自立支援医療機関指定申請書（様式第1号の2）
- 管理薬剤師の略歴・調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2の2）
- 薬剤師免許証の写し
指定自立支援医療機関指定申請書（様式第1号の2） (Wordファイル: 17.2KB)
管理薬剤師の略歴・調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2の2） (Wordファイル: 15.9KB)
訪問看護事業者
指定自立支援医療機関指定申請書（様式第1号の3） (Wordファイル: 17.4KB)
指定の更新をするとき
【お知らせ】「指定自立支援医療機関における自己点検の実施（育成医療・更生医療）」
令和3年度より自立支援医療の質の確保と給付の適正化を目的として、指定自立支援医療機関において自己点検表を用いて自己点検を実施していただくことになりました。
また、更新申請をするためには、更新申請書に当該年度の自己点検の実施状況を記載した点検表も提出いただく必要があります。
自己点検表はこのページからダウンロードすることができます。
1、対象機関
福島市が指定する指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）
2、実施方法
毎年度、法令の遵守状況等について、自己点検表を用いて自己点検を実施してください。
3、実施状況の報告
6年に1度の指定自立支援医療機関の更新申請時に、当該年度の自己点検表を提出いただきます。
ただし、自己点検の実施状況について実地指導を行う場合がありますので、記入済みの自己点検表は保管願います。
4、自己点検表
自己点検表（様式1）【病院又は診療所】 (Excelファイル: 21.7KB)
自己点検表（様式2）【薬局】 (Excelファイル: 19.3KB)
自己点検表（様式3）【訪問看護事業者】 (Excelファイル: 19.0KB)
5、実施要領
福島市指定自立支援医療機関に対する指導等実施要領 (PDFファイル: 119.1KB)
病院又は診療所
指定自立支援医療機関指定更新申請書（様式第2号の1） (Wordファイル: 17.4KB)
自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙12の1） (Wordファイル: 14.6KB)
薬局
指定自立支援医療機関指定更新申請書（様式第2号の2） (Wordファイル: 17.3KB)
調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙12の2） (Wordファイル: 14.7KB)
訪問看護事業者
指定自立支援医療機関指定更新申請書（様式第2号の3） (Wordファイル: 17.7KB)
指定内容に変更があったとき
医療機関の名称及び所在地、指定自立支援医療を主として担当する医師等の変更があった場合は、手続きが必要です。なお、変更が生じていない事項については、書類を省略できる場合があります。
病院又は診療所
全ての医療に共通して必要な書類
- 指定自立支援医療機関指定事項変更届（様式第3号の1）
- 経歴書（別紙1）
- 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2の1）
- 研究態様に関する証明書（別紙3）
- 医師免許証の写し
指定自立支援医療機関指定事項変更届（様式第3号の1） (Wordファイル: 17.0KB)
自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2の1） (Wordファイル: 14.6KB)
研究態様に関する証明書（別紙3） (Wordファイル: 14.4KB)
担当する医療によって必要な書類
新たに指定を受けるときと同様
薬局
- 指定自立支援医療機関指定事項変更届（様式第3号の2）
- 管理薬剤師の略歴・調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2の2）
- 薬剤師免許証の写し
指定自立支援医療機関指定事項変更届（様式第3号の2） (Wordファイル: 17.0KB)
管理薬剤師の略歴・調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2の2） (Wordファイル: 15.9KB)
訪問看護事業者
指定自立支援医療機関指定事項変更届（様式第3号の3） (Wordファイル: 17.5KB)
休止・再開・廃止するとき
指定自立支援医療機関休止・廃止等届（様式第4号） (Wordファイル: 15.7KB)
指定を辞退するとき
自立医療機関の指定を辞退する場合には、辞退届の提出が必要です。（障害者総合支援法第65条・施行規則第64条）
辞退届は、辞退日の1か月前までにご提出ください。
指定自立支援医療機関辞退申出書（様式第5号） (Wordファイル: 15.5KB)
受付窓口
福島市役所障がい福祉課