変更届出
事業所の名称や所在地、運営規程に記載されている事項等に変更がある場合は、変更届出を行ってください。
提出期日
事項に変更があった日から10日以内
提出書類
変更届出の際に提出する書類は、変更のあった事項及びサービスの種類ごとに異なりますので、下記「変更届出書類一覧」から提出書類を確認してください。
変更内容に関わらず、付表及び勤務形態一覧表（参考様式1）については、必ず添付してください。
変更届出書（第1号訪問事業・第1号通所事業） (Excelファイル: 22.2KB)
変更届出書（第1号介護予防支援事業） (Excelファイル: 23.4KB)
付表1 第1号訪問事業 (Excelファイル: 27.5KB)
付表2 第1号通所事業 (Excelファイル: 44.4KB)
付表11 第1号介護予防支援事業 (Excelファイル: 18.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（第1号訪問事業） (Excelファイル: 108.9KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（第1号通所事業） (Excelファイル: 307.5KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用） (Excelファイル: 140.1KB)
参考様式2-1 サービス提供責任者経歴書 (Excelファイル: 26.0KB)
参考様式2-2 生活相談員経歴書 (Excelファイル: 26.0KB)
参考様式2-3 介護支援専門員経歴書 (Wordファイル: 39.0KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 14.0KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.0KB)
参考様式6 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 28.0KB)
参考様式8 役員及び管理者名簿 (Excelファイル: 20.8KB)
参考様式10 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.7KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制に変更があった場合には届出が必要です。
また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を取り下げる旨届け出てください。
適用年月日
加算の場合
- 毎月15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定
- 毎月16日以降に届出 ⇒ 翌々月から算定
加算の取り下げ、減算の場合
事実の発生日が適用年月日となりますので、速やかに届け出てください。
提出書類
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、体制等届出に関する添付書類チェックリスト (Excelファイル: 327.5KB)
規模別報酬計算書（通所介護、通所リハビリテーション）（参考様式1.、2.） (Excelファイル: 25.9KB)
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認票（参考様式3.） (Excelファイル: 19.1KB)
夜勤職員配置加算に係る確認票（参考様式4.） (Excelファイル: 17.4KB)
サービス提供体制強化加算に係る確認票（参考様式7.） (Excelファイル: 117.5KB)
廃止・休止・再開届出
事業所を廃止する場合、または営業を休止する場合は、その廃止または休止の1月前までに、福祉監査課まで届け出てください。
また、休止していた事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に届け出てください。再開の場合は、指定申請時と同様の書類を提出していただくようになります。
提出先
福島市 健康福祉部 福祉監査課
〒960-8601
福島市五老内町3番1号
電話：024-597-6468
変更届・介護給付費算定に係る体制等に関する届については、オンライン申請(左上のボタンをクリック)をご利用ください。