予防接種費用の償還払い(払い戻し)：県外で定期接種を受けるかた、市外で任意接種を受けるかたへ

福島市に住民登録しているかたで、下記の予防接種を福島県外（または福島市外）で受ける場合は、福島市の助成金額の範囲内で償還払いをすることができます。（注意）接種日に住民票が福島市内にない方は助成対象にはなりませんのでご注意ください。

※福島市が発行する「予防接種依頼書」の交付が必要な場合があります。依頼書の要否や依頼先については、滞在先の自治体にお問い合わせください。交付申請の方法などについては「予防接種依頼書を希望するかたへ」をご覧ください。

1.定期予防接種（県内の場合は、風しん5期を除き福島県広域予防接種の実施医療機関で受けられます。）

2.任意予防接種

1．該当する予防接種を確認の上、医療機関に予約し、福島市に住民票があること、全額自己負担で支払うことをお伝えください。
2．福島市で発行した予診票（すこやか手帳など）をお使いください。お手元にない場合は、医療機関にある予診票でも可能です。予約時に医療機関にご相談ください。

3．子どもの予防接種（妊婦のRSウイルスワクチン接種を含む）は母子健康手帳に接種記録を記載してもらってください。
4．接種後に、領収書・診療明細書（接種日と同日で、予防接種の種類と金額が明確であるもの）、実施済みの予診票（写し可）、成人の場合は接種済証（ワクチンのロット番号・医療機関名・接種日等が記載してあるもの）、風しん抗体検査の場合は結果票を医療機関から受け取ってください。申請時に必要です。

福島市保健所 感染症・疾病対策課 予防接種係 （〒960-8002 福島市森合町10-1 福島市保健福祉センター内）

※支所での受け付けはできません。

接種日から5年以内

1.予防接種事業償還払申請書（定期接種(PDFファイル:221.1KB)と任意接種(PDFファイル:218.5KB)で様式が異なるので注意）

• 未成年（18歳未満）の接種は保護者が申請者になります。兄弟の分・複数回分を1枚の申請書で申請することができます。

• 高齢者インフルエンザ、高齢者新型コロナ、高齢者肺炎球菌、高齢者帯状疱疹、RSウイルスワクチン、大人の風しん、HPVキャッチアップ接種、特例対象者の日本脳炎等、申請時点で成人（18歳以上）の場合は接種者本人が申請者になります。

• 償還払申請書および記入例は、以下よりダウンロードできます。申請書は黒のボールペンでご記入ください（消えるペンは使用できません）。

2.子どもの場合 母子健康手帳（原本提示）

（注意）郵送など母子健康手帳の原本提示が困難な場合は、母子健康手帳の写し（出生届出済証明のページと予防接種の記録の全ページ）を提出。

3.成人の場合 接種済証の原本、風しん抗体検査・風しん予防接種の場合は抗体検査結果票

（注意）RSウイルスワクチンを接種したかたは、接種時妊娠していた児の母子健康手帳（原本提示）。（郵送の場合：表紙とRSウイルスワクチン接種記録のページの写し）

（注意）日本脳炎、ヒトパピローマウイルス（HPV）を受けたかたは、本人の母子健康手帳（原本提示）。（郵送の場合：「出生届出済証明と「予防接種の記録」全ページの写し）

（注意）大人の風しん対策助成事業で「抗体価の低い妊婦の配偶者・同居者」の方は、妊婦の母子健康手帳の表紙と風しん抗体検査結果の写し。「抗体価の低い妊婦」または「妊娠を希望する女性」の同居者の方は対象者と同居または同一住所であることが確認できるものも添付。

4.領収証・診療明細書または支払い証明書の原本（接種日と同日で、予防接種の種類と金額が明確であるもの）

5.申請者名義の通帳の写し（表紙と口座情報のページ）

（注意）申請者と口座名義人が異なる場合、委任状(PDFファイル:265.9KB)が必要です。

6.実施済みの予診票（写し可）

7.印かん（ゴム印不可）

8.その他

・高齢者インフルエンザ、高齢者新型コロナ、高齢者帯状疱疹、高齢者肺炎球菌で60～64歳の要件の方…身体障害者手帳1級の写し

・生活保護受給中の方…「生活保護受給証明書」または「保護決定通知書」の写し

・償還払いの限度額は、予防接種の種類・年齢・接種年度で異なります。限度額を超えた分は自己負担になりますのでご了承ください。払戻決定額は振り込まれる頃に通知書でお知らせします。振込予定日は申請日の翌月末です。
・感染症・疾病対策課窓口での申請が難しい場合（支所では受付できません）は、郵送でも可能ですが必要書類が揃っていないとお支払いできません。書類に不備がないようにご注意ください。