地域生活支援事業様式

[1]地域生活支援事業請求様式（移動支援、日中一時支援、訪問入浴）

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地域生活支援事業請求様式（移動支援）令和4年4月利用分以降 (Excelファイル: 3.4MB)

地域生活支援事業請求様式（日中一時支援）令和4年4月利用分以降（ (Excelファイル: 3.5MB)

地域生活支援事業請求様式（訪問入浴）令和4年4月利用分以降 (Excelファイル: 3.5MB)

請求方法（福島市オンライン申請） (PDFファイル: 542.3KB)

[2]地域生活支援事業請求様式記入例(移動支援、日中一時支援、訪問入浴)

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地域生活支援事業請求様式記入例（移行支援） (圧縮ファイル: 376.8KB)

地域生活支援事業請求様式記入例（日中一時支援） (圧縮ファイル: 360.9KB)

地域生活支援事業請求様式記入例（訪問入浴） (圧縮ファイル: 358.8KB)

[3]移動支援事業契約書他

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運営規定（移動支援事業）例 (RTFファイル: 89.3KB)

利用者との契約書（移動支援事業）例 (Wordファイル: 37.0KB)

重要事項説明書（移動支援事業）例 (Wordファイル: 68.0KB)

[4]日中一時支援事業契約書他

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運営規定（日中一時支援事業）例 (RTFファイル: 103.5KB)

利用者との契約書（日中一時支援事業）例 (Wordファイル: 37.0KB)

重要事項説明書（日中一時支援事業）例 (Wordファイル: 70.0KB)

[5]訪問入浴サービス契約書他

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運営規定（訪問入浴サービス）例 (RTFファイル: 84.6KB)

利用者との契約書（訪問入浴サービス）等 (Wordファイル: 37.5KB)

重要事項説明書（訪問入浴サービス）例 (Wordファイル: 62.5KB)

[6]上限管理事務等

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様式第一号利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 18.7KB)

様式第二号介護給付費利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 27.3KB)

様式第三号地域生活支援事業利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 28.7KB)

様式第四号利用者負担額一覧表 (Excelファイル: 49.5KB)

上限管理の手引き (PDFファイル: 1.5MB)

[7]地域生活支援事業サービスコード表

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地域生活支援事業のサービス内容・算定単位一覧（令和4年4月利用分以降用） (Excelファイル: 14.2KB)

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