ダウンロード
国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（更新日：令和3年3月31日） (PDFファイル: 208.4KB)
国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（記入例）（更新日：令和2年10月15日） (PDFファイル: 378.2KB)
送付先変更依頼書のダウンロード
限度額適用認定証等送付先変更依頼書（更新日：令和3年3月31日） (PDFファイル: 92.2KB)
限度額適用認定証等送付先変更依頼書（記入例）（更新日：令和元年5月1日） (PDFファイル: 130.8KB)
委任状のダウンロード
委任状（更新日：令和元年5月1日） (PDFファイル: 205.5KB)
申請方法
申請書にご記入のうえ、申請してください。
申請の際、申請書以外に必要なもの
必要とされるかたの国民健康保険被保険者証
注意事項
- 支所・出張所で申請した場合は、世帯主宛に後日郵送されます。
- 直接受け取りたいかたは市役所国保年金課へお越しください。なお、同一世帯親族以外の代理人のかたによる申請の場合、直接受け取るには委任状が必要です。
- 郵送で申請の際、国保年金課での受理日が受付日となります。
手数料
無料
受付窓口と受付時間
- 受付窓口：
- 国保年金課
- 各支所・茂庭出張所
- 受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで