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国民健康保険療養給付費支給申請書（乳幼児・小学生・中学生・高校生等に係る一部負担金）（更新日：令和3年3月31日） (PDFファイル: 152.5KB)
国民健康保険療養給付費支給申請書（乳幼児・小学生・中学生・高校生等に係る一部負担金）（記入例）（更新日：令和元年5月1日） (PDFファイル: 255.2KB)
申請方法
申請書にご記入のうえ、領収書原本とともに申請してください。
申請の際、申請書以外に必要なもの
- 領収書原本
- 国民健康保険被保険者証
- 世帯主の預金通帳など振込先がわかるもの
- 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。
注意事項
郵送で申請の際は、領収書の原本を同封してください。
なお、医療機関を受診してから2年を超え、5年以内の領収書をお持ちであれば、子ども医療の助成を受けることができます。詳しくは、地域福祉課（電話：024-525-3747）までお問い合わせください。
申請できる期間
給付の事由が生じてから（医療機関を受診した翌日から）2年間
手数料
無料
受付窓口と受付時間
- 受付窓口：
- 国保年金課
- 各支所・茂庭出張所
- 受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで