変更届出
提出期日
事項に変更があった日から10日以内
提出書類
変更届出の際に提出する書類は、変更のあった事項及びサービスの種類ごとに異なりますので、下記「変更届出書類一覧」から提出書類を確認してください。
変更内容に関わらず、付表及び勤務形態一覧表（参考様式1）については、必ず添付してください。
変更届出書（様式第2号） (Excelファイル: 23.4KB)
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 23.6KB)
付表2-1 （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 44.3KB)
付表2-2 （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 49.2KB)
付表3 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 33.9KB)
付表4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 24.2KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 22.9KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 30.4KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 22.8KB)
付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 36.3KB)
付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 41.6KB)
付表10 居宅介護支援 (Excelファイル: 18.2KB)
付表11 介護予防支援 (Excelファイル: 18.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔夜間対応型訪問介護〕 (Excelファイル: 179.6KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型通所介護〕 (Excelファイル: 307.4KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）小規模多機能型居宅介護〕 (Excelファイル: 221.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型共同生活介護〕 (Excelファイル: 220.4KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕 (Excelファイル: 199.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕 (Excelファイル: 323.7KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕 (Excelファイル: 192.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）〕 (Excelファイル: 222.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型通所介護〕 (Excelファイル: 308.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔療養通所介護〕 (Excelファイル: 294.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔居宅介護支援〕 (Excelファイル: 104.7KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔汎用〕 (Excelファイル: 140.1KB)
参考様式2-1 管理者経歴書 (Excelファイル: 17.8KB)
参考様式2-2 生活相談員経歴書 (Excelファイル: 28.5KB)
参考様式2-3 介護支援専門員経歴書 (Excelファイル: 28.5KB)
参考様式2-4 計画作成担当者経歴書（グループホーム2ユニットの場合） (Excelファイル: 13.2KB)
参考様式4 居室面積等一覧表 (Excelファイル: 36.0KB)
参考様式5 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 14.0KB)
参考様式6-1 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式6-2 連携する訪問看護事業所の一覧表 (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.1KB)
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 28.0KB)
参考様式10 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.7KB)
参考様式11-1 運営推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.4KB)
参考様式11-2 介護・医療連携推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.4KB)
参考様式12 開設者経歴書 (Excelファイル: 19.1KB)
参考様式13 役員及び管理者名簿 (Excelファイル: 20.8KB)
協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.8KB)
適用年月日
加算の場合
夜間対応型訪問介護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、地域密着型通所介護、居宅介護支援、介護予防支援
- 毎月15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定
- 毎月16日以後に届出 ⇒ 翌々月から算定
（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 毎月1日までに届出 ⇒ その月から算定
- 毎月1日以降に届出 ⇒ 翌月から算定
加算の取り下げ、減算の場合
事実の発生日が適用年月日となりますので、速やかに届け出てください。
提出書類
届出添付書類一覧（PDF：557KB） (PDFファイル: 556.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、体制等状況一覧表、進達書届出に関する添付書類チェックリスト (Excelファイル: 6.8MB)
規模別報酬計算書（通所介護、通所リハビリテーション）（参考様式1、2） (Excelファイル: 25.9KB)
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認票（参考様式3） (Excelファイル: 19.1KB)
短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認票（参考様式5） (Excelファイル: 15.6KB)
夜勤職員配置加算に係る確認票（参考様式6） (Excelファイル: 17.4KB)
サービス提供体制強化加算に係る確認票（参考様式7） (Excelファイル: 117.5KB)
再開・休止・廃止届出
事業所を廃止する場合、または営業を休止する場合は、その廃止または休止の1月前までに、福祉監査課まで届け出てください。
また、休止していた事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に届け出てください。再開の場合は、指定申請時と同様の書類を提出していただくようになります。
再開届出書（様式第3号） (Excelファイル: 20.6KB)
廃止・休止届出書（様式第3号の2） (Excelファイル: 23.5KB)
提出先
福島市健康福祉部福祉監査課
〒960-8601
福島市五老内町3番1号
電話：024-597-6468
変更届・介護給付費算定に係る体制等に関する届については、オンライン申請(上のボタンをクリック)をご利用ください。