変更届出
事業所の名称や所在地、運営規程に記載されている事項等に変更がある場合は、変更届出を行ってください。
提出期日
事項に変更があった日から10日以内
提出書類
変更届出の際に提出する書類は、変更のあった事項及びサービスの種類ごとに異なりますので、下記「変更届出書類一覧」から提出書類を確認してください。
変更内容に関わらず、付表及び勤務形態一覧表（参考様式1）については、必ず添付してください。
変更届出書（様式第53号） (Excelファイル: 24.5KB)
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第51号） (Excelファイル: 25.8KB)
付表2 （介護予防）訪問入浴介護 (Excelファイル: 19.0KB)
付表3 （介護予防）訪問看護 (Excelファイル: 26.3KB)
付表4 （介護予防）訪問リハビリテーション (Excelファイル: 25.8KB)
付表5 （介護予防）居宅療養管理指導 (Excelファイル: 22.3KB)
付表7 （介護予防）通所リハビリテーション (Excelファイル: 23.3KB)
付表8-1 （介護予防）短期入所生活介護（単独型） (Excelファイル: 32.2KB)
付表8-2 （介護予防）短期入所生活介護事業所（空床型・併設型、特養） (Excelファイル: 34.6KB)
付表8-3 （介護予防）短期入所生活介護事業所（空床型・併設型、特養以外) (Excelファイル: 37.2KB)
付表9 （介護予防）短期入所療養介護事業所 (Excelファイル: 34.0KB)
付表10 （介護予防）特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 25.1KB)
付表11 （介護予防）福祉用具貸与 (Excelファイル: 15.8KB)
付表12 特定（介護予防）福祉用具販売 (Excelファイル: 15.8KB)
付表13 介護老人福祉施設 (Excelファイル: 31.8KB)
付表14 介護老人保健施設 (Excelファイル: 37.5KB)
付表15 介護医療院 (Excelファイル: 52.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔訪問介護〕 (Excelファイル: 109.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）訪問入浴介護〕 (Excelファイル: 87.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）訪問看護〕 (Excelファイル: 105.2KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔通所介護〕 (Excelファイル: 308.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）通所リハビリテーション〕 (Excelファイル: 305.4KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔特定施設入居者生活介護〕 (Excelファイル: 199.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売〕 (Excelファイル: 105.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔介護老人福祉施設〕 (Excelファイル: 323.6KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔介護老人保健施設〕 (Excelファイル: 323.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔介護医療院〕 (Excelファイル: 328.7KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔汎用〕 (Excelファイル: 140.3KB)
参考様式2 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.7KB)
参考様式3 管理者等の経歴書 (Excelファイル: 64.5KB)
参考様式4 居室面積等一覧表 (Excelファイル: 64.5KB)
参考様式5 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 14.9KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.1KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 64.5KB)
参考様式8 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (Excelファイル: 14.5KB)
参考様式10 役員及び管理者名簿 (Excelファイル: 20.8KB)
協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.7KB)
介護老人保健施設に関する各種申請
介護老人保健施設に関して、許可（承認）を要する変更を行う際は、下記により事前に申請を行ってください。
開設許可事項変更許可申請書（様式第57号） (Excelファイル: 22.6KB)
管理者承認申請書（様式第58号） (Excelファイル: 22.4KB)
広告事項許可申請書（様式第59号） (Excelファイル: 21.2KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制に変更があった場合には届出が必要です。
また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を取り下げる旨届け出てください。
適用年月日
加算の場合
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援（介護予防サービスを含む）
- 毎月15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定
- 毎月16日以後に届出 ⇒ 翌々月から算定
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設（介護予防サービスを含む）
- 毎月1日までに届出 ⇒ その月から算定
- 毎月1日後に届出 ⇒ 翌月から算定
加算の取り下げ、減算の場合
事実の発生日が適用年月日となりますので、速やかに届け出てください。
提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、体制等届出に関する添付書類チェックリスト (Excelファイル: 5.1MB)
規模別報酬計算書（通所介護、通所リハビリテーション）（参考様式1.、2.） (Excelファイル: 25.9KB)
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認票（参考様式3.） (Excelファイル: 19.1KB)
短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認票（参考様式5.） (Excelファイル: 15.6KB)
夜勤職員配置加算に係る確認票（参考様式6.） (Excelファイル: 17.4KB)
サービス提供体制強化加算に係る確認票（参考様式7.） (Excelファイル: 117.5KB)
廃止・休止・再開届出
事業所を廃止する場合、または営業を休止する場合は、その廃止または休止の1月前までに、福祉監査課まで届け出てください。
また、休止していた事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に届け出てください。再開の場合は、指定申請時と同様の書類を提出していただくようになります。
再開届出書（様式第54号） (Excelファイル: 20.5KB)
廃止（休止）届出書（様式第55号） (Excelファイル: 23.5KB)
提出先
福島市健康福祉部福祉監査課
〒960-8601
福島市五老内町3番1号
電話 024-597-6468
変更届・介護老人保健施設に関する各種申請・介護給付費算定に係る体制等に関する届については、オンライン申請(左上のボタンをクリック)をご利用ください。