申請に必要なもの
マイナンバー制度(社会保障・税番号制度)の開始に伴い社会保障などの手続きをするときは、マイナンバー(個人番号)と身元を確認できる書類により本人確認をおこないます。
新規申請のとき
- 自立支援医療費支給認定申請書
- 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書
- 同意書
- マイナンバーカード
- 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）
- 従来の保険証
- 健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」
- マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの
- 健康保険資格確認書
- 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）
自立支援医療費支給認定申請書 (Excelファイル: 148.5KB)
自立支援医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 150.0KB)
診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 (Excelファイル: 61.0KB)
診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 (PDFファイル: 192.4KB)
継続（更新）申請のとき
- 自立支援医療費支給認定申請書
- 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書
（注意）診断書は2年に一度提出してください。なお、診断書の提出時期は、受給者証をご確認ください。 - 同意書
- マイナンバーカード
- 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）
- 従来の保険証
- 健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」
- マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの
- 健康保険資格確認書
- 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）
（注意）更新申請は有効期限の3ヶ月前から申請できます。有効期限が過ぎてからの申請は新規申請となります。
自立支援医療費支給認定申請書 (Excelファイル: 148.5KB)
自立支援医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 150.0KB)
診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 (Excelファイル: 61.0KB)
診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 (PDFファイル: 192.4KB)
自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳の同時申請のとき
- 自立支援医療費支給認定申請書
- 同意書
- マイナンバーカード
- 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）
- 従来の保険証
- 健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」
- マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの
- 健康保険資格確認書
- 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）
- 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書
- 手帳用診断書
- 写真：縦4センチメートル×横3センチメートル（無帽、上半身、真正面、1年以内に撮影したもの） （注意）申し出により写真なしでも申請できます。（一部サービスが受けられない場合があります）
自立支援医療費支給認定申請書 (Excelファイル: 148.5KB)
自立支援医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 150.0KB)
精神障害者保健福祉手帳交付等申請書 (Wordファイル: 107.2KB)
精神障害者保健福祉手帳交付等申請書 (PDFファイル: 62.8KB)
- （注意）精神障害者保健福祉手帳の申請については、下記リンクをご確認ください。
- （注意）更新の場合については、自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳の更新時期が1月でも重なれば、その期間中に同時申請することが可能です。
住所変更（県外から転入）申請のとき
- 自立支援医療費支給認定申請書
- 転入前自治体照会 同意書
- 同意書
- 転入前自治体の自立支援医療（精神通院医療）受給者証
- マイナンバーカード
- 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）
- 従来の保険証
- 健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」
- マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの
- 健康保険資格確認書
自立支援医療費支給認定申請書 (Excelファイル: 148.5KB)
自立支援医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 150.0KB)
氏名・住所変更（県内異動）申請のとき
- 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届
- 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
- マイナンバーカード
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (Excelファイル: 121.0KB)
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (PDFファイル: 135.7KB)
医療機関・薬局・訪問看護の変更申請のとき
- 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届
- 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
- マイナンバーカード
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (Excelファイル: 121.0KB)
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (PDFファイル: 135.7KB)
保険変更申請のとき
- 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届
- 同意書
- 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
- マイナンバーカード
- 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）
- 従来の保険証
- 健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」
- マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの
- 健康保険資格確認書
- 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (Excelファイル: 121.0KB)
自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届 (PDFファイル: 135.7KB)
再交付申請のとき
- 自立支援医療受給者証再交付申請書
- 自立支援医療（精神通院医療）受給者証 （注意）再交付の理由が破損もしくは汚損の場合のみ、受給者証を提示してください。
- マイナンバーカード
自立支援医療受給者証再交付申請書 (Excelファイル: 49.5KB)
自立支援医療受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 76.2KB)
返還申請のとき
- 自立支援医療受給者証返還届
- 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
- マイナンバーカード
自立支援医療受給者証返還届 (Excelファイル: 37.5KB)
自立支援医療受給者証返還届 (PDFファイル: 62.7KB)
受付窓口
福島市役所障がい福祉課および各支所