届出様式：水質汚濁防止法の有害物質使用特定施設に係る汚水等を地下に浸透させる者

このページでは、水質汚濁防止法の（以下、「水濁法」という。）で定める「有害物質使用特定施設」に係る汚水等を地下に浸透させようとする場合（条件1）の各種届出様式等がダウンロードできます。

上のファイルは、上の条件1に該当する特定施設を設置する場合に使用します。

• 水濁法第5条第2項及び同法施行規則第3条第4項
• 設置の制限について、届出をした日から60日を経過した後でなければ、その届出に係る特定施設を設置してはならない。ただし、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、期間を短縮することができる。（水濁法第9条）

上のファイルは、福島市内に設置されていた施設が、（法令の改正等により）上の条件1に当てはまる水濁法の特定施設となった場合に使用します。

• 水濁法第6条第1項及び同法施行規則第3条第4項
• 届出期限は、該当施設が水濁法の特定施設となった日から30日以内

上のファイルは、設置届出を行った上の条件1に当てはまる有害物質使用特定施設に関して、届出事項のうち以下の事項を変更する場合に使用します。

1. 有害物質使用特定施設の構造
2. 有害物質使用特定施設の使用の方法
3. 汚水等の処理の方法
4. 特定地下浸透水の浸透の方法
5. 特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統

なお、提出する別紙は変更に関する別紙のみでよい。

• 水濁法第7条及び同法施行規則第3条第4項
• 変更の制限について、届出をした日から60日を経過した後でなければ、その届出に係る特定施設の変更をしてはならない。ただし、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、期間を短縮することができる。（水濁法第9条）

上のファイルは、水濁法の特定施設を設置している事業場（以下、「特定事業場」という。）で、設置されている特定施設を廃止するときに使用します。

• 根拠法令は、水濁法第10条及び同法施行規則第7条
• 届出期限は、当該特定施設の使用を廃止した日から30日以内

上のファイルは特定事業場で、以下の事項の変更があった際の届出に使用します。

1. 届出者の氏名及び住所。届出者が法人の場合は、名称及び所在地
2. 工場又は事業場の名称及び所在地

• 根拠法令は、水濁法第10条及び同法施行規則第7条（様式第5）

なお、共通様式では、大気汚染防止法、騒音規制法、振動規制法及びダイオキシン類対策特別措置法に関する氏名等変更届出を同時に届出可能です。

上のファイルは、事業場等に設置された特定施設を譲り受ける、または借り受ける場合や、相続、法人の合併または分割により事業場等に設置された特定施設を承継した場合に使用します。

• 根拠法令は、水濁法第11条及び同法施行規則第8条（様式第7）
• 提出期限は、その承継があった日から30日以内

なお、共通様式では、大気汚染防止法、騒音規制法、振動規制法及びダイオキシン類対策特別措置法に関する承継届出を同時に届出可能です。

 水質汚濁防止法に基づく特定事業場では、排出水の汚染状態を測定し、その結果を記録・保存すること義務付けられています。
 排出水の汚染状態の測定結果は、定められた様式により、記録、保存してください。

また、福島市では、

• 有害物質使用特定事業場
• 1日あたりの平均排水量が30立方メートル以上の特定事業場

 に、排出水の水質測定結果の報告をお願いしています。

 また、1日あたりの平均排水量が500立方メートル以上の特定事業場は、排出水の水量を報告してください。