提出書類
指定申請時に提出する書類は、サービス種別ごとに異なります。下表から該当するサービスの指定申請に係る提出書類一覧をダウンロードし、確認してください。
また、介護保険事業者指定（許可）申請等の手引きの確認をお願いします。
介護保険事業者指定（許可）申請等の手引き (PDFファイル: 1.6MB)
指定申請に係る提出書類一覧（介護予防サービスを含む）
地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 51.3KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 31.5KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 41.2KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 51.4KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 57.8KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 67.3KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 52.0KB)
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 69.5KB)
関連ファイル
指定申請書（様式第1号） (Excelファイル: 29.7KB)
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 23.6KB)
付表2-1 （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 44.3KB)
付表2-2 （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 49.2KB)
付表3 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 33.9KB)
付表4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 24.2KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 22.9KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 30.4KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 22.8KB)
付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 36.3KB)
付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 41.6KB)
付表10 居宅介護支援 (Excelファイル: 18.2KB)
付表11 介護予防支援 (Excelファイル: 18.1KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔夜間対応型訪問介護〕 (Excelファイル: 179.6KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型通所介護〕 (Excelファイル: 307.4KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）小規模多機能型居宅介護〕 (Excelファイル: 221.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型共同生活介護〕 (Excelファイル: 220.4KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕 (Excelファイル: 199.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕 (Excelファイル: 323.7KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕 (Excelファイル: 192.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）〕 (Excelファイル: 222.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型通所介護〕 (Excelファイル: 308.3KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔療養通所介護〕 (Excelファイル: 294.0KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔居宅介護支援〕 (Excelファイル: 104.7KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔汎用〕 (Excelファイル: 140.1KB)
参考様式2-1 管理者経歴書 (Excelファイル: 17.8KB)
参考様式2-2 生活相談員経歴書 (Excelファイル: 28.5KB)
参考様式2-3 介護支援専門員経歴書 (Excelファイル: 28.5KB)
参考様式2-4 計画作成担当者経歴書（グループホーム2ユニットの場合） (Excelファイル: 13.2KB)
参考様式4 居室面積等一覧表 (Excelファイル: 36.0KB)
参考様式5 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 14.0KB)
参考様式6-1〔随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）〕 (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式6-2〔連携する訪問看護事業所の一覧表〕 (Excelファイル: 11.8KB)
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.1KB)
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 28.0KB)
参考様式10 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.7KB)
参考様式11-1 運営推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.4KB)
参考様式11-2 介護・医療連携推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.4KB)
参考様式12 開設者経歴書 (Excelファイル: 19.1KB)
参考様式13 役員及び管理者名簿 (Excelファイル: 20.8KB)
協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.8KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、体制等状況一覧表、進達書届出に関する添付書類チェックリスト (Excelファイル: 6.8MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類一覧 (PDFファイル: 1.4MB)
提出先
福島市 健康福祉部 福祉監査課
〒960-8601 福島市五老内町3番1号
電話 024-597-6468