自立支援医療(精神通院医療)の手続き

申請に必要なもの

マイナンバー制度(社会保障・税番号制度)の開始に伴い社会保障などの手続きをするときは、マイナンバー(個人番号)と身元を確認できる書類により本人確認をおこないます。

 新規申請のとき

• 自立支援医療費支給認定申請書（エクセル：149KB）
• 自立支援医療費支給認定申請書（PDF：150KB）
• 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書（エクセル：61KB）
• 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書（PDF：193KB）
• 同意書（エクセル：39KB）
• 同意書（PDF：69KB）
• マイナンバーカード
• 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）

　　　・従来の保険証

　　　・健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」

　　　・マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの

　　　・健康保険資格確認書

• 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）

 継続（更新）申請のとき

• 自立支援医療費支給認定申請書（エクセル：149KB）
• 自立支援医療費支給認定申請書（PDF：150KB）
• 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書（エクセル：61KB）
• 診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書（PDF：193KB）
  ※診断書は2年に一度提出してください。なお、診断書の提出時期は、受給者証をご確認ください。
• 同意書（エクセル：39KB）
• 同意書（PDF：69KB）
• マイナンバーカード
• 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）

　　　・従来の保険証

　　　・健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」

　　　・マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの

　　　・健康保険資格確認書

• 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）

　※更新申請は有効期限の3ヶ月前から申請できます。有効期限が過ぎてからの申請は新規申請となります。

 自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳の同時申請のとき

• 自立支援医療費支給認定申請書（エクセル：149KB）
• 自立支援医療費支給認定申請書（PDF：150KB）
• 同意書（エクセル：39KB）
• 同意書（PDF：69KB）
• マイナンバーカード
• 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）

　　　・従来の保険証

　　　・健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」

　　　・マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの

　　　・健康保険資格確認書

• 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）
• 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書（ワード：108KB）
• 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書（PDF：63KB）
• 手帳用診断書（ワード：82KB）
• 手帳用診断書（PDF：756KB）
• 写真：縦4センチメートル×横3センチメートル（無帽、上半身、真正面、1年以内に撮影したもの）　※申し出により写真なしでも申請できます。（一部サービスが受けられない場合があります）

　※精神障害者保健福祉手帳の申請については、こちらをご確認ください。 

　※更新の場合については、自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳の更新時期が　 1月でも重なれば、その期間中に同時申請することが可能です。

 住所変更（県外から転入）申請のとき

• 自立支援医療費支給認定申請書（エクセル：149KB）
• 自立支援医療費支給認定申請書（PDF：150KB）
• 転入前自治体照会 同意書（ワード：15KB）
• 転入前自治体照会 同意書（PDF：67KB）
• 同意書（エクセル：39KB）
• 同意書（PDF：69KB）
• 転入前自治体の自立支援医療（精神通院医療）受給者証
• マイナンバーカード
• 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）

　　　・従来の保険証

　　　・健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」

　　　・マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの

　　　・健康保険資格確認書

 氏名・住所変更（県内異動）申請のとき

• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（エクセル：121KB）
• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（PDF：136KB）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
• マイナンバーカード

 医療機関・薬局・訪問看護の変更申請のとき

• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（エクセル：121KB）
• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（PDF：136KB）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
• マイナンバーカード

 保険変更申請のとき

• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（エクセル：121KB）
• 自立支援医療支給認定変更申請書及び記載事項変更届（PDF：136KB）
• 同意書（エクセル：39KB）
• 同意書（PDF：69KB） 
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
• マイナンバーカード
• 健康保険及び保険世帯を確認する書類（写し可）

　　　・従来の保険証

　　　・健康保険組合から発行された「資格情報のお知らせ」

　　　・マイナンバー画面（保険情報画面）を印刷したもの

　　　・健康保険資格確認書

• 前年中の年金の受給額がわかる書類（年金受給者のみ）

 再交付申請のとき

• 自立支援医療受給者証再交付申請書（エクセル：50KB）
• 自立支援医療受給者証再交付申請書（PDF：77KB）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証　※再交付の理由が破損もしくは汚損の場合のみ、受給者証を提示してください。
• マイナンバーカード

 返還申請のとき

• 自立支援医療受給者証返還届（エクセル：38KB）
• 自立支援医療受給者証返還届（PDF：63KB）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証
• マイナンバーカード

受付窓口

福島市役所障がい福祉課および各支所