自認書

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請求方法

必要事項記入のうえ必要書類を添付して申請してください。

申請に必要なもの

• 申請書（福島県市民交通災害共済見舞金請求書・領収書）
  2枚複写の専用様式です。市役所生活課・各支所の窓口でお渡ししています。
• 会員証兼領収書
• 診断書（写し可）※写しの場合は原本証明が必要になります。
  傷害名・原因・入院治療日数・通院治療実日数が記載されているもの。
• 自認書
• 人身事故証明書入手不能理由書（保険会社で使用したもの写し可）
  ※写しの場合は原本証明が必要になります。
• 振込口座
  請求者本人名義の銀行口座へお振り込みいたしますので、
  • 金融機関名
  • 支店名
  • 普通・当座の別
  • 口座番号
  • 名義人がわかる物をご持参ください。
    ※なお、未成年者の場合、親権者口座へのお振り込みとなります。
• 印鑑
  ※認印で構いませんが、スタンプ印での受付は出来ませんのでご注意ください。

受付窓口

市役所生活課、各支所受付時間