新型コロナワクチン　インシデント・廃棄発生状況

令和3年6月29日

市内医療機関で、ワクチン接種時の使用注射器ミス及び施設停電による一部保管ワクチンの廃棄事案が発生いたしました。

使用機材のミス

経過

　6月28日　24名を訪問接種で接種を行う途中に、15人目の接種時に注射器を刺した後、溶液が入っていないことに気づく。ただちに、溶液が入っているもので接種を行う。
　全体の接種終了後、注射器の本数等を確認したところ、使用済みの注射器を当該被接種者へ使用した可能性が高いと判断。

接種後の対応

　間違い接種を行った被接種者へ事情を説明した。14人目までの接種者の中にC型肝炎にり患している者が1名含まれていることから、B・C型肝炎ウイルス検査を6月29日及び3ヵ月後に行うこととした。

ミスの原因

訪問接種であったことから接種環境が通常の状態とは異なり、段取りや配置などに十分な準備ができていなかった。
また、使用済みの注射器にキャップをしてしまったことで、使用済みのものを未使用のものと取り違えてしまった。

一部保管ワクチンの廃棄：9バイアル54回分

経過

6月29日

午前2時30分頃

　警備会社より医療機関担当者へ施設の一部で停電している旨入電。担当者が施設到着後、冷蔵庫を確認し、冷蔵庫内の温度が13度になっていることを確認。9バイアル（54回分）を直ちに別の階の冷蔵庫へ移動。
午前8時20分頃

停電及び冷蔵庫のバッテリー等の状況から、常温状態が2時間以上経過している旨市保健所へ報告。

ファイザー社製ワクチンの管理方法

室温で解凍した場合、解凍及び希釈を2時間以内に行う
希釈後は6時間以内に使用する 

停電の原因

現在、専門業者へ施設状況を確認中。

市の対応

使用器材のミスについては、ワクチン接種環境の確認体制の徹底を指導した。併せて、当事者の継続的な経過観察体制を確認した。
また、保管ワクチンの廃棄については、直ちに施設管理状況の現地確認を行い、再発防止策の徹底を指導した。

令和3年6月16日～22日

• 使用不可となったワクチン：6回分
• 要因：希釈後の保存期限切れ、注射器の落下

令和3年6月4日～15日（6月7日分を除く）

• 使用不可となったワクチン：6回分
• 要因：バイアル・シリンジからの液漏れ

令和3年6月7日

令和3年6月7日に、市内医療機関で、ファイザー社製新型コロナワクチンの不適切な取り扱いがあり、9バイアル（54回分）のワクチンを廃棄することになったので報告します。

経過

6月7日

11時30分　6月7日午後の接種準備のため、ワクチンを冷蔵庫から出し、　希釈・分注作業開始。

13時30分　作業スタッフのうち数名が接種を開始。

14時30分　ワクチンを冷蔵庫から出し希釈を行わない状態で2時間以上経過していることに気づき、作業を中断した。

ファイザー社製ワクチンの管理方法

　・室温で解凍した場合、解凍及び希釈を2時間以内に行う
　・希釈後は6時間以内に使用する

市の対応

現地確認を行い、ワクチンの管理者を限定すること及びワクチン管理状況の共有を図るなど、再発防止策を確認いたしました。

令和3年5月26日～6月3日

• 使用不可となったワクチン：6回分
• 要因：シリンジの破損、希釈量の誤り　など

令和3年5月17日～25日

• 使用不可となったワクチン：10回分
• 要因：接種予定数以上にワクチンを常温に戻したこと、手技が不慣れなため1バイアルから必要な個数を取れなかったこと　など