予防接種費用の償還払い（払い戻し）

福島市に住民登録しているかたで、下記の予防接種を福島県外（または福島市外）で受ける場合は、福島市の助成金額の範囲内で償還払いをすることができます。※接種日に住民票が福島市内にない方は助成対象にはなりませんのでご注意ください。

対象となる予防接種

• (1)福島県外で受ける定期予防接種
• 　・ロタウイルス（令和2年8月1日生まれ以降の方で令和2年10月1日以降接種分）
• 　・B型肝炎（平成28年4月1日生まれ以降の方で平成28年10月1日以降接種分）
• 　・不活化ポリオ（平成24年9月1日以降接種分）
• 　・5種混合（令和6年4月1日以降接種分）
• 　・4種混合（平成24年11月1日以降接種分）
• 　・3種混合・2種混合・麻しん風しん混合・麻しん・風しん・日本脳炎・ ヒトパピローマウイルス（HPV)・ヒブ・小児用肺炎球菌 ・BCG
• 　・水痘（平成26年10月1日以降接種分）
• 　・高齢者インフルエンザ
• 　・高齢者肺炎球菌（平成26年10月1日以降接種分）
• (2)福島市外で受ける任意予防接種等　※対象については各ページをご確認ください。
• 　・ロタウイルス（平成26年4月1日以降接種分）：1回目接種の対象は、出生14週6日後までの接種分のみ。
• 　・おたふくかぜ（令和4年4月1日以降接種分）
• 　・大人の風しん抗体検査（平成25年4月1日以降実施分）　　
• 　・大人の風しんおよび麻しん風しん混合ワクチン（平成25年4月1日以降接種分）
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申請先

福島市保健所 感染症・疾病対策課 予防接種係　（〒960-8002　福島市森合町10-1　福島市保健福祉センター内）

申請に必要なもの

①予防接種事業償還払申請書

未成年（18歳未満）の接種は保護者が申請者になります。兄弟の分・複数回分を1枚の申請書で申請することが可能です。

高齢者インフルエンザワクチン、高齢者肺炎球菌ワクチン、大人の風しんワクチン、特例対象者の日本脳炎ワクチン等、申請時点で成人（18歳以上）の場合は接種者本人が申請者になります。

償還払申請書および記入例は、以下よりダウンロードできます。申請書は黒のボールペンでご記入ください（消えるペンは使用できません）。

• 定期予防接種事業償還払申請書（PDF：216KB）
• 定期予防接種事業償還払申請書（記入例）（PDF：516KB）

• 任意予防接種等助成事業償還払申請書（PDF：222KB）
• 任意予防接種等助成事業償還払申請書（記入例）（PDF：534KB）

②子どもの場合　母子健康手帳（原本提示）

※母子健康手帳の原本提示が困難な場合は、母子健康手帳の写し（出生届出済証明のページと予防接種の記録の全ページ）を提出してください。

※18歳以上であっても日本脳炎・ヒトパピローマウイルス（HPV）を受けたかたは必要になります。

③大人の場合　接種済証の原本、風しん抗体検査・風しん予防接種の場合は抗体検査結果票

※大人の風しん対策助成事業（妊娠関連）で「妊婦の配偶者」のかたは、妊婦の母子健康手帳の表紙の写しも提出してください。

④領収証・診療明細書または支払い証明書の原本（接種日と同日で、予防接種の種類と金額が明確であるもの）

⑤申請者名義の通帳の写し（表紙と口座情報のページ）

※申請者と口座名義人が異なる場合、委任状（PDF：261KB）が必要です。

⑥実施済みの予診票（写し可）

⑦印かん（ゴム印不可）