国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書

ダウンロード

• 国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（PDF：209KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（記入例）（PDF：379KB）（PDF：139KB）（更新日：令和2年10月15日）

送付先変更依頼書のダウンロード

• 限度額適用認定証等送付先変更依頼書（PDF：93KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 限度額適用認定証等送付先変更依頼書（記入例）（PDF：131KB）（更新日：令和元年5月1日）

委任状のダウンロード

• 委任状（PDF：206KB）（更新日：令和元年5月1日）

申請方法

申請書にご記入のうえ、申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

必要とされるかたの国民健康保険被保険者証

注意事項

• 支所・出張所で申請した場合は、世帯主宛に後日郵送されます。
• 直接受け取りたいかたは市役所国保年金課へお越しください。なお、同一世帯親族以外の代理人のかたによる申請の場合、直接受け取るには委任状が必要です。
• 郵送で申請の際、国保年金課での受理日が受付日となります。

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口：国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで